出生缺陷救助项目需要打印-填写内容模板
（居委会所在地区：_____省（区、市）_____市（州）______县（市、区））
2.项目申请对象为0-18周岁、具有中国国籍、家庭贫困、患有临床确诊的先天性结构畸形的患儿。
3.本项目仅针对患儿在2016年1月1日（含）以后在项目定点医疗机构产生的医疗费用进行资助。
4.本申请表由申请人法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性。
5.为保证治疗效果和项目真实性，申请人须已在项目定点医疗机构接收诊断、手术或相关治疗，并通过项目定点医疗机构进行申报。
7.先天性结构畸形救助项目对符合救助要求的先天性结构畸形患儿为一次性救助，对已获得一次救助的患儿不受理重复申请。社会定向捐助的患儿除外。
8.对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，将不予救助；如已获救助，中国出生缺陷干预救助基金会保留依法追索救助款的权利。
9.申请人在医疗过程中也许会出现的医疗风险，由医患双方自行处理，基金会不承担任何责任。
10.获得救助的申请人监护人有责任和义务为配合基金宣传提供必要的文字、照片、影像等资料，并同意使用申请人照片、影像等资料。
中国出生缺陷干预救助基金会（以下简称基金会）先天性结构畸形救助项目由中央专项彩票公益金支持，在国家卫生计生委领导下，对符合救助条件的患病儿童在项目定点医疗机构接受诊断、手术、治疗和康复发生的医疗费用提供救助。根据您的申请，为帮助您顺利办理资助手续，现告知您如下事项：
1、本项目对申请人2016年1月1日（含）以后产生的诊疗费用进行救助，依据自费情况救助标准（人民币金额）如下：
（1）家庭自付部分不小于3000元（含3000元）、小于5000元的，医疗费用补助标准为3000元；
（2）家庭自付部分不小于5000元（含5000元）、小于10000元的，医疗费用补助标准为5000元；
（3）家庭自付部分不小于10000元（含10000元）、小于20000元的，医疗费用补助标准为10000元；
（4）家庭自付部分不小于20000元（含20000元）、小于30000元的，医疗费用补助标准为20000元；
（5）家庭自付部分不小于30000元的，医疗费用补助标准均为30000元。
2、您一定要保证此前所提供的求助资料的真实性，如经核实发现有不实情况，基金会将收回资助款并追究有关规定法律责任。
3、本项目原则上为一次性资助，同一申请人只有一次获得资助的机会，本次资助后将不再接受重复申请。
（1）在评审回访时如发现申请人隐瞒真实的情况的（依据评审时间为准），终止资助；
5、基金会只在医疗费用上予以资助，不承担治疗效果、医疗风险等方面的责任，任何医患之间的法律纠纷将由医患双方自行解决。
（1）监护人签字并按手印（拇指或食指手印）后的《先天性结构畸形救助项目受助患儿回执单》回执一份。
①没有参加任何医疗保险的申请人，直接提供医疗票据原件；收据上无收费明细的需同时提供收费结算单。
②参加“新农合”、“城镇医保”或其他商业保险的患儿，且就治医院可直接办理医保报销的，由申请人提供报销后的原始票据；如就治医院没办法办理医保报销的，由申请人先到上述部门报销，报销后提供报销补偿单原件（原件报销部门要留存的，提供加盖报销部门公章的复印件）及加盖有报销部门公章的医疗票据复印件，医疗费收据上无收费明细的需同时提供收费结算单。
③申请人的监护人请以申请人名字办理一张银行卡或存折，提供银行卡或存折首页复印件及申请人户口簿复印件。或者提供监护人银行卡或存折首页复印件，以及与申请人的监护关系证明（户口簿复印件或其他可证明监护关系的证明）。
8、请填写并沿虚线裁下《回执单》，连同上述第7条所列资料，邮寄至所在地项目定点医疗机构报。由定点医疗机构将《回执单》及相关材料报送省级项目管理机构，省级项目管理机构复核后寄送中国出生缺陷干预救助基金会。
9、资助回执单及以上有关的资料由中国出生缺陷干预救助基金会进行审核后，向申请人提交的银行账户里拨付相应的资助款项。
10、本项目仅针对申请人在2016年1月1日（含）以后产生的医疗费用进行资助，患者需提供的医疗票据必须在此时间范围内。
11、患儿在收到资助款后，请您及时告知所在地项目定点医疗机构，并有义务配合相关宣传、回访等工作。
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我是申请人的监护人（如非监护人，请注明与申请人关系：），身份证号:,我的联系方式:（必填。如无，可填邻居家或村（居）委会电话）。现已知悉并同意《先天性结构畸形救助项目受助对象回执单》内容。申请人患有病，于年月日至年月日在医院实施了治疗，医疗费用共计元，自行支付元，属于第条资助标准的款，资助金额为元，请将资助款汇入下列账户：